"Wir stehen vor grossen Herausforderungen" - Prof. Dr. Exner im Interview

Martin Exner, Direktor des Instituts für Hygiene und Öffentliche Gesundheit der Universität Bonn, äußert sich im Interview über die Bedeutung von Krankenhaushygiene weltweit, positive Entwicklungen in NRW und die Berichterstattung über sogenannte Killerkeime.

 

Herr Prof. Dr. Exner, in den Medien ist oft von Killerkeimen die Rede. Würden Sie sich eine sachlichere Berichterstattung wünschen?

Prof. Dr. Exner: Der Begriff Killerkeime skandalisiert aus meiner Sicht. Der Begriff ist auch sachlich falsch. Unter Killerkeimen verstehe ich einen Erreger wie z. B. das Ebola-Virus, an dem Menschen kurz nach der Infektion rasch sterben. Dies ist bei den klassischen nosokomialen Infektionen nicht der Fall. Bei gesunden Menschen und bei den meisten Patienten kommt es gar nicht zu Infektionen, es bleibt bei einer Besiedlung. Man stirbt auch nicht zwangsläufig an jeder Infektion mit antibiotikaresistenten Erregern.

Trotzdem zählen multiresistente Erreger zu den größten Herausforderungen unseres medizinischen Versorgungssystems. Die Bevölkerung, aber auch die Politik muss mit Faktenwissen ausgestattet werden, damit jeder Einzelnen so viel wie möglich zur Lösung dieser Herausforderung beitragen kann. Die Presse hat eine wichtige Funktion bei der Vermittlung dieses Wissens und sollte in jedem Fall eingebunden werden. Ich würde es sehr begrüßen, wenn sachlicher berichtet wird, weniger skandalisierend. Das schließt das kritische Aufzeigen von Defiziten nicht aus, das Anmahnen von Lösungsmöglichkeiten und die öffentliche Kontrolle dieser Maßnahmen. Andererseits sollte aber auch deutlich gemacht werden, dass unser medizinisches Versorgungssystem – als eines der besten weltweit – nicht nur durch Entwicklungen in Deutschland sondern durch die weltweite Situation herausgefordert wird. Unser Ziel muss es sein, das Gesundheitswesen so nachhaltig zu gestalten und mit Mitteln auszustatten, dass wir auf dem Gebiet der Hygiene den großen Herausforderungen der nosokomialen Infektionen insbesondere durch antibiotikaresistente Erreger begegnen können. Gerade deshalb müssen Defizite konsequent benannt und abgestellt werden.

Können die Beschäftigen in Krankenhäusern den hohen Anforderungen im Bereich der Hygiene denn jeden Tag gerecht werden?

Bei der Versorgung von Patienten muss ausreichende Hygiene Tag und Nacht gewährleistet sein. Dies gilt besonders in Bereichen mit hohem Infektionsrisiko wie in Intensivpflegestationen. Zahlreiche Studien belegen eindrücklich den Zusammenhang zwischen einem nicht adäquaten Personalschlüssel und der Wahrscheinlichkeit eines Auftretens nosokomialer Infektionen. Das heißt: Eine ausreichende Anzahl an Pflegepersonal senkt das Risiko dieser Infektionen deutlich. Zurzeit werden vielerorts Arbeitsabläufe verdichtet, die Zahl des Pflegepersonals stagniert trotz steigender Leistung. Das kann zu erheblichen Risiken führen, wenn die Beschäftigten im Krankenhaus die hohen Anforderungen der Hygiene nicht mehr ausreichend umsetzen können.

Deutschland hat im Vergleich zu anderen europäischen Ländern das schlechteste durchschnittliche Verhältnis der Anzahl von Patienten zu Pflegepersonal. Während eine Pflegekraft in Norwegen 5,4 Patienten versorgt, muss eine Pflegekraft in Deutschland 13 Patienten versorgen. Sogar in Spanien und Griechenland sieht das Verhältnis besser aus.

Ist hier nicht die Politik gefragt?

Ja, hier ist ein dringender Appell an die Politik nötig, sowohl im pflegerischen als auch im ärztlichen Bereich die personellen Voraussetzungen zu verbessern, besonders unter Berücksichtigung der Anforderungen der Hygiene. Die Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene hat bereits entsprechende Maßnahmen gefordert.

Wie kontrollieren die Krankenhäuser selbst, dass die notwendige Hygiene eingehalten wird?

In Deutschland existiert ein umfassendes Regelwerk, die sogenannten KRINKO-Richtlinien. (KRINKO steht für die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut). Diese Richtlinien schreiben detailliert fest, wie die Eigenkontrollen ablaufen sollten. Außerdem nehmen immer mehr Krankenhäuser an der Erfassung durch das nationale Referenzzentrum für die Surveillance nosokomialer Infektionen teil. Dabei werden Benchmarks erstellt, also Zahlen, die Aufschluss geben, wo das eigene Krankenhaus im Vergleich zum deutschen Durchschnitt steht, ob die Zahl der Infektionen sich von den durchschnittlichen Infektionsraten unterscheidet. Sind die Infektionsraten höher, gibt dies einen Hinweis auf möglichen Handlungsbedarf. Ich halte es jedoch in Übereinstimmung mit der deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene ( DGKH ) für notwendig, noch stärker direkt in Maßnahmen zur Prävention, wie sie in den KRINKO Empfehlungen verankert sind, zu investieren und sich nicht nur an Benchmarks von vergleichbaren Infektionszahlen zu orientieren; Grundprinzip sollte sein, so viel wie möglich an Infektionen zu vermeiden und sich nicht alleine mit dem Erreichen von Benchmarks für Infektionszahlen zufrieden zu geben. Weiterhin werden regelmäßig Umgebungsuntersuchungen durchgeführt. Dabei prüft man zum Beispiel die Qualität von Arbeitsabläufen, die sachgerechte Durchführung der Desinfektion oder die Qualität von Wasser und Lebensmitteln.

Entscheidend ist auch, die Ärzte und Ärztinnen im sogenannten Antibiotic Stewardsship, der strategisch richtigen Indikation Antibiotika zu schulen, da die Selektion Antibiotika-resistenter Erreger maßgeblich durch die Antibiotikagabe beeinflusst wird.

Und wer kontrolliert die Krankenhäuser?

Auf dem Gebiet der Krankenhaushygiene kontrolliert das jeweils zuständige Gesundheitsamt. Je nach Bundesland gibt es unterschiedliche Vorgaben. Außerdem müssen die Krankenhäuser den Gesundheitsämtern melden, wenn sich nosokomiale Infektionen häufen. Einige Bundesländer haben strengere Anforderungen. So fordern zum Beispiel die Gesundheitsämter in Hessen und in Sachsen, dass bestimmte antibiotikaresistente Erreger gemeldet werden müssen, sobald sie erstmals nachgewiesen wurden, unabhängig davon, ob jemand infiziert wurde. Derzeit wird geprüft, ob eine derartige erweiterte Meldepflicht auch in anderen Bundesländern eingeführt werden sollte.

Aufgrund der Personalknappheit in den Gesundheitsämtern beschränkt sich die Kontrolle aber in der Regel auf Krankenhäuser und einige Pflegeheime. Ärztliche Praxen, sogar ambulant operierende Praxen werden dagegen oft nur kontrolliert, wenn es einen Anlass gibt. Es besteht daher Bedarf, den öffentlichen Gesundheitsdienst durch attraktive Rahmenbedingungen deutlich zu stärken.

Wie sind die Krankenhäuser darauf vorbereitet, multiresistente Erreger frühestmöglich zu entdecken?

Weltweit nehmen antibiotikaresistente Erreger dramatisch zu. In vielen Ländern ist die Sanitärhygiene unzureichend und zum Teil wurde die entsprechende Infrastruktur, Krankenhäuser, Arztpraxen durch Kriege zerstört. Derzeit werden die meisten hochresistenten Erreger von Patienten mitgebracht, die vorher bereits in entsprechenden Ländern medizinisch behandelt wurden. Deshalb schreiben neue Empfehlungen der KRINKO vor, dass Patienten, die im Ausland medizinisch behandelt wurden oder die aus Einrichtungen mit bekanntermaßen erhöhtem Vorkommen antibiotikaresistenter Erreger übernommen werden, zuerst auf antibiotikaresistente Erreger untersucht werden sollen. Bis das Ergebnis vorliegt, sollten die Patienten vorsorglich isoliert werden.

Voraussetzung dafür ist aber, dass jedes Krankenhaus für eine adäquate medizinisch-mikrobiologische Versorgung und für die Isolierung ausgestattet ist. Damit haben viele Einrichtungen nicht nur der Grund- und Regelversorgung jedoch Probleme. In Deutschland wurde jahrelang nicht genug investiert, um Krankenhäuser mit ausreichend Einzel- und Zweibettzimmern auszustatten. Falls der antibiotikaresistente Erreger fähig ist, sich auszubreiten, kann es dann in Krankenhäusern, die keine Möglichkeit zur vorsorglichen Isolierung der Patienten haben, tatsächlich zur Ausbreitung kommen. Dies hat das Beispiel des Acinetobacter-Ausbruches im Kieler Universitätsklinikum gezeigt.

Fazit ist, dass zwar entsprechende Empfehlungen seitens der KRINKO bestehen, die Einhaltung dieser Anforderungen aber noch nicht immer und überall in erforderlichem Maße umsetzbar ist. Behindert wird die Umsetzung durch unzureichende bauliche und funktionelle Ausstattung der Krankenhäuser und durch Personalengpässe.

Welche Rolle spielt die Hygiene beim Umgang mit Patienten, die resistente Keime in sich tragen?

Je nach der Art der vorliegenden Antibiotikaresistenz sollten die Patienten entweder isoliert oder mit zusätzlichen Hygienemaßnahmen versorgt werden. Besonders wichtig ist dabei die Gründlichkeit und Gewissenhaftigkeit der Desinfektion durch das medizinische Personal. Das beginnt bei der Hygiene der eigenen Hände, geht über die Desinfektion der Umgebung des Patienten und endet bei der Sorgfalt der Schlussdesinfektion, nachdem der Patient entlassen ist. Stärker als bislang sollten die Krankenhäuser auch die Patienten und ihre Angehörigen aufklären, wie wichtig einfache persönlichen Hygienemaßnahmen sind. Dazu gehören die persönliche Hygiene unter anderem nach dem Toilettenbesuch oder im Umgang mit Kathetern und Infusionssystemen. Auch hierzu gibt es mittlerweile entsprechende detaillierte Empfehlungen. Die Einbeziehung der Patienten wird in den nächsten Jahren noch deutlich wichtiger werden.

Gibt es Aspekte der Krankenhaushygiene und des Infektionsschutzes, in denen Nordrhein-Westfalen als Bundesland vorbildlich ist?

An den nordrhein-westfälischen Universitäten gibt es den relativ höchsten Anteil an eigenständigen Hygienelehrstühlen unter allen Bundesländern. Hier kann Hygiene schon bei der Ausbildung im Medizinstudium gut vermittelt werden. Dies ist jedoch keine Selbstverständlichkeit und muss auch für die Zukunft gesichert werden.

Nordrhein-Westfalen gilt außerdem als das Mutterland der sogenannten Netzwerke zur Prävention und Kontrolle von multiresistenten Erregern. Ursprünglich wurden sie am Hygiene-Institut der Universität Münster etabliert. Dann wurde in Nordrhein-Westfalen ein mittlerweile nahezu flächendeckendes Netz von regionalen Netzwerken gegen multiresistente Erreger gegründet, gemeinsam mit den Gesundheitsämtern und den medizinischen Einrichtungen einschließlich Alten- und Pflegeheimen. Ihr Ziel ist es, gemeinsam Hygienewissen und Leitlinien bekannt zu machen und sie trotz der bestehenden Probleme in der täglichen Versorgung unserer Patienten umzusetzen.

Sie haben das Medizinstudium angesprochen. Welchen Stellenwert sollte Hygiene in der Aus- und Weiterbildung von Pflegenden und Ärzten haben?

Unter Hygiene versteht man die Wissenschaft und Lehre von der Verhütung von Erkrankungen, von deren Kontrolle und der Gesunderhaltung. Sie muss zweifellos einen sehr hohen Stellenwert in der Aus- und Weiterbildung von Pflegenden und Ärzten haben. Das Wissen über Hygiene wird zurzeit sogar noch wichtiger. Es gibt einerseits neue wissenschaftliche Erkenntnisse und Richtlinien, zugleich nimmt die Zahl antibiotikaresistenter Erreger weltweit zu.

Und wie hoch ist der Stellenwert der Hygiene in der Aus- und Weiterbildung tatsächlich?

In der Ausbildung besteht ein erheblicher Nachholbedarf. Im Medizinstudium kann unseren zukünftigen Ärztinnen und Ärzten moderne Hygiene und besonders die Krankenhaushygiene oft nicht im erforderlichen Umfang vermittelt werden. An vielen deutschen Universitäten fehlen dafür schlicht die Institute. Das ist eines der Grundprobleme in Deutschland: In den letzten Jahren wurden an den Universitäten eigenständige Hygienelehrstühle systematisch abgebaut. Von den 24 Hygienelehrstühlen an deutschen Universitäten existieren heute nur noch zehn. Das schränkt auch die Weiterqualifizierung zum Facharzt für Hygiene und die Verfügbarkeit von Dozenten auf dem Gebiet der modernen Hygiene deutlich ein. Die Landesgesundheitsminister haben darum einen dringenden Appell an die Wissenschaftsminister der Länder gerichtet, dafür zu sorgen, dass an den deutschen Universitäten wieder Hygienelehrstühle eingerichtet werden.

Anders sieht die Situation dann nach dem Abschluss der Ausbildung zum Arzt oder in den Pflegeberufen aus. In der Weiterbildung hat sich die Situation unter anderem aufgrund neuer rechtlicher Vorgaben gebessert. So schreiben die Landeshygieneverordnungen vor, dass auch ambulant operierende Ärzte sich zum hygienebeauftragten Arzt weiterbilden müssen. Damit diese Forderung umgesetzt werden kann, müssen jedoch in nächster Zeit ausreichende Fortbildungsangebote geschaffen werden.

Erfreulich ist die Situation bei der Ausbildung von Hygienefachpflegekräften. Durch entsprechende Verordnungen wurden die Krankenhäuser verpflichtet, je nach Versorgungsspektrum eine festgelegte Anzahl von Hygienefachpflegekräften einzustellen. Auf diesem Gebiet hat sich das Angebot an Weiterbildungsakademien deutlich verbessert. (Interview von: 2015)

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